ضروری‌ترین اقدام برای احیا یا تداوم طرح تحول نظام سلامت؛

“دکتر آرش دلجو” در گفتگو با نشریه مدیریت تصویربرداری پزشکی

صف‌های شلوغ بیمارستان و پزشکان تخصصی، نارضایتی بیماران از نوبت‌دهی نامناسب، تخت‌ها شلوغ قرق شده بیمارستان‌ها، ناراحتی مراجعه‌کنندگان از خدمات درمانی نامناسب و از سویی دیگر نارضایتی پزشکان، پرستاران و کادر درمانی تنها بخشی از اجرای نامناسب طرح تحول نظام سلامت است. طرحی که با هدف عدالت درمانی اجرا شد و اکنون بیش از آنکه موافقینی داشته باشد منتقدانی جدی با خود همراه کرده است. منتقدانی که بر این باورند برای اولین و ابتدایی‌ترین اقدام، باید اعتبارات مالی این طرح تامین شود تا بتوان به نتیجه‌ای مناسب برای آنچه که برنامه‌ریزی شده‌، دست پیدا کرد البته اعتبارات مالی که از منبع درست تامین شود. این طرح از اردیبهشت ماه سال ۱۳۹۳، در بیمارستان های دولتی سراسر کشور به اجرا در آمد. اگرچه اجرای طرح در ابتدا رضایتمندی مردم را سبب شد ولی با گذشت زمان و طولانی شدن اجرای این طرح چالش‌های آن روز به روز پررنگ‌تر می‌شود.

«آرش دلجو» مشاور سرمایه‌گذاری و برنامه‌ریزی استراتژیک در حوزه سلامت نیز از جمله منتقدان طرح تحول نظام سلامت است که باور دارد طرح تحول نظام سلامت توانسته مطالبات مردم را پاسخ دهد و اگر بخواهیم طرح به ثمر بنشیند بی‌شک باید در ابتدا منابع مالی آن را در اختیار داشته‌باشیم. دلجو معتقد است که چالش در حوزه سلامت تنها خاص کشور ما نیست اما باید با مدیریت درست از آسیب‌های آن کاهش داد. در ادامه گفت‌و‌گو با او را در مورد انتقادات وارده و راهکارهای بهبود طرح تحول نظام سلامت را می ‌خوانید.

طرح تحول نظام سلامت تا چه حد توانست مطالبات مردم را در حوزه بهداشت و درمان برآورده کند؟

قطعا طرح تحول نظام سلامت توانسته است مطالبات مردم را پاسخگو باشد. از شروع اجرایی شدن این طرح شاهد هجوم بیماران غیر اورژانسی یعنی بیمارانی که نیاز نبوده  به صورت ضروری به مراکز درمانی مراجعه کنند؛ بوده‌ایم. در این طرح نظام پرداختی به گونه‌ای برای بیمار تعریف شده است که حداقل پرداخت را داشته باشد و دیگر هزینه‌ها باید از منابعی که دولت برای اجرایی شدن این طرح تعریف کرده بود، پرداخت می شد. در این‌میان اتفاقی افتاد که رضایت مردم از این طرح حاصل شد ولی زنجیره مالی برای تامین این طرح از مسیری که مقرر شده بود، تامین نشد. تامین کنندگان تجهیزات، دارو یا خدمات طرح سلامت، تامین کنندگان مالی طرح سلامت شدند در حالی که باید اعتبارات از منابعی که از پیش تعیین شده بود، تامین می‌شد. برای مثال شرکت‌های تامین‌کننده دارو و وارد‌کننده تجهیزات پزشکی همچنین قشرهایی مانند پزشکان و پرستاران که خدمات ارائه می‌دهند، این طرح را تامین مالی کردند. در حالی که چنین وضعیتی که تامین کننده دارو، تامین کننده تجهیزات پزشکی و تامین‌کننده اقلام پزشکی بیمارستان‌ها، تامین کننده مالی باشد، در این طرح تعریف نشده بود. با بررسی و آسیب‌‌شناسی رفتار مالی این طرح می‌توان به این نتیجه رسید که مشکل دولت در اجرایی کردن این طرح زمانی آغاز شد که دولت دیگر پولی برای پرداخت نداشت. شاهد بودیم که دارو و تجهیزات پزشکی در مراکز درمان قرار می‌گرفت اما پرداخت مالی به این مراکز وجود نداشت و باعث شد که زنجیره مالی سلامت کشور به خطر بیافتد. با قاطعهیت می‌توان گفت که این طرح توانست مطالبات مردم را پاسخ دهد اما در شوه درست اجرایی این طرح تامین‌کننده مطالبات مردم شرکت‌ها و تامین‌کننده‌ها نبودند در حالی که اکنون تامین‌کننده اصلی هستند. طبق آمارها بالغ بر بیش از ۳ هزارمیلیارد تومان شرکت‌های توزیع‌کننده دارو مطالبات دارند چرا که ناخواسته در تامین مالی طرح تحول نظام سلامت شرکت کردند. اکنون بیش از ۹ هزار میلیارد تومان شرکت‌های بیمه به مراکز درمان بدهی دارند.

در چند سال اخیر که طرح نظام سلامت اجرا شده با چالش های جدی برخورد کرده است.  یکی از این چالش‌ها بهم خوردگی در نسبت تقاضای خدمات درمانی مردم و عرضه آن است. از نظر شما چه چالش‌های جدی با اجرایی شدن این طرح به‌وجود آمد؟

اگر بخواهیم به شکل کلاسیک این مشکلات را تقسیم بندی و شمارش کنیم باید گفت که در نظام پرداختی دچار چالش جدی شدیم. بارزترین موضوع در این مورد رفتارشناسی عامه مردم از باب گرفتن خدمات و از باب ارائه خدمات نظام سلامت است که سیستم درمان ما را دچار اشکال فراوان کرد. اشکال در بخش گرفتن خدمات این بود که فرد به مراکز درمانی مراجعه می‌کرد و در پی گرفتن مطالبات خود بود در حالی که بحث انتظارات او از بابت گرفتن خدمات درمانی تغییر کرده بود. برای مثال بیماری بوده که اصرار داشته آب مروارید هر دو چشمش همزمان جراحی شود به علت اینکه اطمینانی نداشته این قانون در روز بعد پابرجا باشد. در حالی که در علم چشم و جراحی چشم پزشکی هر دو چشم را همزمان از بابت آب مروارید درمان و جراحی نمی‌کنند. در این روند سطح انتظارات گیرنده خدمات تغییر کرد و بالا رفت در حالی که متناسب با آن حجم خدمات منابع و تجهیزات درمانی تعریف نشده‌بود. از سویی دیگر کسی که خدمات عرضه می‌کند نیز در بخش‌هایی با مشکل و اختلال رفتاری روبه‌رو می‌شود. فرد عرضه‌کننده دیگر نتوانست آن سطح از کیفیت خدمات و تجهیزاتی که فراهم می کرد را فراهم کند.شاهد بودیم دیگر آن سطح از کیفیت داروها و تجهیزات را نداشتیم و تبعات آن را  در حال حاضر می‌بینیم. سوال پیش می‌آید که چه اتفاقی رخ داد که تامین کنندگان بخش‌های درمانی تغییر رفتار دادند؟ اولین تغییر رفتار آن‌ها خروج از این بازار بود. در حال حاضر تعداد بازیگران واقعی و حقیقی بخش سلامت کشور در حال ریزش است و این معنی را می‌دهد که عوامل و بازیگران کمتری در این بخش خواهیم داشت. از این پس نمی‌توانیم ریسک را روی تعداد بیشتری از تامین کنندگان توزیع کنیم و این مورد دست دولت را در اجرای سیاست‌های درمانی خواهد بست. اگر چنانچه این روند پیش برود دولت ناچار است که در آینده با تعداد تامین‌کنندگان کمتری حوزه سلامت را مدیریت کند در نتیجه ریسک بخش سلامت بالا خواهد رفت.

با توجه به مواردی که گفتید مراجعه‌کنندگان کاذبی برای مراکز درمانی شکل می‌گیرند اما نکته جالب این است که همین مراجعه‌کنندگان نیز ناراضی هستند. نارضایتی‌هایی مانند نوبت‌دهی طولانی و مواردی از این دست دارند. برای کاهش این مراجعه‌کنندگان کاذب و نارضایتی آنها چه راهکاری وجود دارد؟

در ابتدا قرار بود در طرح نظام سلامت نظامی به نام نظام ارجاع شکل بگیرد که بیمار به پزشک عمومی در حوزه جغرافیایی خود ارجاع داده شود و پس از آن به مراکز تخصصی بالاتر ارجاع داده‌شود. پزشک اول یا پزشک عمومی باید تشخیص دهد که این بیمار به خدمات دیگر یا عمیق‌تر و تخصصی‌تر نیاز دارد. پس از تشخص پزشک بیمار به پزشک متخصص ارجاع داده می‌شود. در حال حاضر به علت اینکه این نظام ارجاع وجود ندارد بیمار خود تصمیم می‌گیرد که به کدام دکتر مراجعه کند. زمانی که بیمار دردی را در عضوی از بدن حس می‌کند متناسب با اندوخته و دانش ذهنی خود که این درد ممکن است به کدام بخش یا ارگان بدن نزدیک باشد به پزشک تخصصی و فوق تخصصی همان ارگان مراجعه می کند. برای مثال بیمار دردی در ناحیه معده یا کبد حس می‌کند تلاش دارد که به پزشک متخصص گوارش در حوزه کبد یا کیسه صفری مراجعه کند. در حالی که باید این بیمار در ابتدای امر توسط پزشک عمومی معاینه شود و در جریان یا کانالی به نام نظام ارجاع به مراکز درمانی بالاتر معرفی شود. اگر در طرح نوین سلامت نظام ارجاع برقرار شده‌بود شاید با این میزان تراکم بیش از حد بیماران در بیمارستان هایی که مشمول این طرح هستند مواجه نمی‌شدیم.

تا چه حد بحث تعرفه ها و میزان مراجعات را واقعی می‌بینید؟ و چه راهکاری برای بهبود آن با توجه به نارضایتی جامعه پزشکان وجود دارد؟

تناسب بین حقوق‌ها، دستمزدها و پاداش‌ها در کشور ما تا حدی تغییر کرده است. الگوهای فکری ما برای ایجاد تناسب ذهنی از اینکه چه کسی چه میزان حقوق بگیرد و دستمزدش چقدر باشد الگوبرداری از کشورهای دیگر است. اگر پای صحبت های یک پزشک بنشینیم می‌گوید که این خدمات در کشور آمریکا فلان هزینه را دارد. برای مثال هزینهMRI در کشوری دیگر ۳۶۰  دلار خواهد‌شد. به صورت مطلق عددی را مقایسه می‌کنند که در جغرافیایی دیگر پرداخت و دریافت می‌شود. درحالی که باید الگو و شاخصی از بابت تناسب پرداخت‌ها، خاص کشور خودمان داشته‌باشیم که براساس آن این موضوع را بسنجیم. به علت اینکه شاخص مشخص وجود ندارد، سطح انتظارات از بابت تعرفه‌ها، پرداخت‌ها و دریافت‌های این تعرفه و شکل و شمایل تعرفه‌ها که به چه صورت باشد، تعریف مشخص خود را ندارد و اعداد مطلق متناسب با سیستم درمان کشور ما شکل نگرفته‌است. به همین دلیل ممکن است هر فرد سلیقه‌ای و به شکل خاصی به این موضوع توجه کند. مثلا یک جراح می‌بیند که جراحی در ایالات متحده دستمزدی ۱۶ هزار دلاری دارد و این پزشک انتظار دارد که در کشور ما هم دستمزدی نزدیک به این عدد دریافت کند. الگوهای مالی و المان‌های عناصر اقتصادی سلامت کشور ما با شرایطی که در کشورهای دیگر وجود دارد، متفاوت است و نمی‌توانیم آنها را با یکدیگر مقایسه کنیم. به علت اینکه معیار ثابتی نداریم دچار اندیشه‌ها و آرای سلیقه‌ای می‌شویم و چون این آرا از مسندی صادر می‌شود که معمولا آن ها قدرت و وجاهت علمی وزینی در نظام سلامت کشور دارند موثر واقع می‌شود. نظام پزشکی، تامین اجتماعی، پزشکان عضو نظام پزشکی، پزشکان شاغل در حوزه تامین اجتماعی و … به علت اینکه افرادی قدرتمند هستند، در بخش تعرفه‌ها و پرداخت‌ها تاثیرگذار هستند.

دولت برای حل چالشهایی که صحبت کردید چندین راه‌حل ارائه داد که عملیاتی شدن آنها موفقیت چشمگیری به همراه نداشت. یکی از این راه‌حل‌ها بهبود شاخص تخت‌های بیمارستانی در نظام درمانی بود. این راه‌حل تا چه حد اجرایی و عملیاتی شد؟

دولت در بخش سلامت با دو موضوع درگیر است. موضوع اول که خرد است که به سلامت برمی‌گردد و موضوع دیگر به بخش کلان یعنی کل نظام اقتصادی کشور مربوط است. دولت از بابت فراهم کردن تعداد تخت بیمارستانی یا به عبارتی؛ واحد خدمات درمانی برای آحاد ملت؛ نمی‌تواند روی قیمت‌های تمام شده‌ای مناسب با شمای اقتصادی خود قرار بگیرد. به این معنا که دولت با هزینه‌های بسیار بالایی می‌تواند تخت‌ها را فراهم‌کند اما به علت اینکه از نظر بودجه منابع کافی برای این طرح در نظر گرفته نشده است، نمی‌تواند به شاخص‌های استاندار بیمارستانی دست پیدا کند. کمبود بودجه سبب می‌شود که در شاخص‌های بیمارستانی مانند تعداد تخت بیمارستان، تعداد پزشک متخصص و فوق‌تخصص در مناطق مختلف به‌ازای تعداد جمعیت کمبود وجود داشته‌باشد و در کل سیستم سلامت اختلال ایجاد شود. راه حل ‌برون‌رفت از این مشکل سرمایه‌گذاری است اما سرمایه لازم برای رفع این چالش وجود ندارد. اما در گام دوم اگر دولت سرمایه لازم در بخش سلامت را داشته باشد به علت اینکه اطلاعات دقیق از نحوه توزیع یا نیاز به خدمات درمانی در اختیار ندارد، باز هم دچار اشکال می‌شود و سرمایه هدر می‌رود. به عبارتی دولت فاقد اطلاعاتی از منابع لازم، کافی و اطلاعات دقیق از بابت آنچه باید به عنوان خدمات بهداشتی ارائه شود، است. در نتیجه دولت نمی‌تواند شاخص‌هایی را که در نظر گرفته است، محقق کند. همچنین دولت توانایی آن را ندارد که تخت‌های بیمارستانی به عنوان یکی از شاخص‌های بهداشتی و درمانی را تامین کند، به همین دلیلی دولت از اهداف تعیین شده خود در بخش سلامت همیشه عقب خواهد بود.

از نظر شما مهم‌ترین موضوعی که در طرح نظام سلامت مغفول مانده و باعث آسیب‌پذیری این طرح شده، چه موضوعی است؟

پاسخ‌دادن به این سوال بسیار مشکل است بدلیل اینکه اگر از دیدگاه استراتژیک و راهبردی این موضوع را بررسی کنیم؛ اگر بخواهیم طرح به ثمر بنشیند بی‌شک باید در ابتدا منابع مالی آن را در اختیار داشته‌باشیم. همچنین باید از ظرفیت نفوذ بیمه درمانی، تعداد پزشکان، ارائه‌دهنده خدمات، بیمارستان‌ها، کلینک‌های تخصصی، مراکز تصویربرداری، آزمایشگاه‌ها و داروخانه‌ها اطلاع داشته باشیم و آن را با جامعه و جمعیت کشور تطبیق داده‌باشیم تا این طرح بتواند پاسخگو نیازها و اهداف تعیین شده باشد. اما به دلیل اینکه حتی در سطح کلان اطلاعاتی در اختیار نبود از نقطه نظر راهبردی مشکل ایجاد‌شد. موضوع مهم دیگر این است که از نقطه‌نظر سطوح میانه و پایین‌تر و عملیاتی معمولا سلیقه‌ای اعمال می‌شود. برای مثال در دانشگاه‌های علوم‌پزشکی اگر همه افراد تابع قوانین ثابت از لحاظ ارائه خدمات و فراهم کردن خدمات باشند باز هم امکان سلیقه‌ای عمل کردن، وجود دارد. عدم هماهنگی و سلیقه‌ای رفتار کردن در سطح عملیات، به علت نبودن راهبرد در سطح کلان است.

به نظر شما برای اینکه سرنوشت طرح تحول نظام سلامت تغییر کند اضطراری ترین اقدام در این برهه زمانی چیست؟

اگر کوتاه مدت و برای احیا یا تداوم این طرح بخواهیم برنامه‌ای داشته‌باشیم ضروری‌ترین اقدام، تامین منابع مالی است. تامین منابع مالی به شکل سنتی به معنی فراهم کردن پول و تزریق آن به سیستم است. باید نخبگان مالی کشور بتوانند ابزارهای مالی بخش سلامت را تامین مالی کنند. برای مثال می‌توان از طریق ساز‌و‌کار بازار سرمایه این منابع را تامین کرد. در سال گذشته، اوراق بدهی فروخته شد و با پشتوانه دارایی‌های تامین اجتماعی مبلغی حدود ۸ هزار میلیارد تومان اوراق صادر شد که با وجوه تامین شده از فروش این اوراق، این مبلغ به سیستم سلامت کشور تزریق شد. اما باید این موضوع را عمیق‌تر دید به این معنا که ایجاد بدهی برای بخش سلامت کشور یک ابزار است و باید سررسید آن بدهی ها را نیز در نظر گرفت. اگر بتوانیم از نخبگان مالی کشور علی‌الخصوص افرادی که فعالیت ویژه و موثری در بازار سرمایه یا بازارهای مشابه دارند استفاده کنیم به شکل کوتاه‌مدت می‌توان منابع مالی طرح نظام سلامت را تامین کرد. تامین مالی، تزریق پول و تسویه کردن بدهی‌های کلان در این حوزه می‌تواند به عنوان راه‌حلی کوتاه‌مدت بسیار موثر باشد. چالش در حوزه سلامت تنها خاص کشور ما نیست. نباید برای افراد جامعه این تلقی ایجاد شود که مشکلات حوزه سلامت تنها مخصوص کشور ما است. تمامی کشورها منهای چند کشور خاص در سیاست‌های حوزه سلامت با مشکل و چالش جدی روبه‌رو هستند. در ایالات متحده و زمان ریاست چمهوری اوباما و اکنون در ریاست جمهوری ترامپ این چالش وجود دارد همچنین انگلستان و آلمان با این موضوع درگیر هستند. بنابراین کشور ایران با موضوع جدید و پدیده خاصی روبه‌رو نیست بلکه ایران نیز با چالشی همگانی دست‌و‌پنجه نرم می‌کند و باید با مدیریتی مناسب آن را حل کرد. شرایط کنونی ممارستی برای کسب مهارت‌ها، از جهت ایجاد راهکارهای کلان در بخش سلامت کشور است و اگر قدرت مالی دولت در بخش سلامت قوی بود اکنون در بخش سلامت با مشکلاتی کمتری روبه‌رو می‌شد. به شکل سنتی زمانی که پول و اعتبارات فراوان در اختیار است، برای چالش‌های بعد از آن اندیشه‌ای نمی‌شود.

0

درباره نویسنده این مطلب

صاحب امتیاز و مدیر مسئول نشریه مدیریت تصویربرداری پزشکی

مطالب مشابه

نوشتن دیدگاه

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.